당뇨병(Diabets mellitus)

1. 원인 : 근본적 원인은 밝혀지지 않음

           유전, 바이러스 자가면역, 스트레스, 비만 등의 환경적 요소가 유발요인

2. 병태생리 : 췌장의 랑게르한스섬의 beta cell에서 분비되는 인슐린 결핍

3. 종류 : 

 (1) 인슐린 의존형 당뇨(IDDM : Type I ; 소아형 당뇨)

  ->20세 이하에 발병, 10세 호발, 갑작스런 발병, 인슐린 결핍, Ketoacidosis) 췌장의 beta cell이 파괴되어 인슐린 분비 불가능=>매일 인슐린 투여가 필요함

 (2) 비인슐린 의존형 당뇨(NIDDM : Type II ; 성인형 당뇨)

  ->성인기에 발병, 비만 중년 호발, 서서히 발병, 인슐린의 기능 상실, beta cell의 당에 대한 민감도가 소실되거나 인슐린 수용의 장애

4. 공통 증상 : 다뇨, 다갈, 다식, 체중감소

5. 진단검사 : 공복시 140mg/dl이상, 보통 시 200mg/dl이 적어도 2회 증상 동반

6. 합병증 : 합병증으로 인한 불고와 사망률이 높음

 (1) 급성합병증

• 저혈당(hypoglycemia)
• 당뇨성 케토산증(Diabetic ketoacidosis, DKA)

-인슐린 민감성 조직인 지방조직, 골격근, 간에서 인슐린이 부족하여 나타나는 극단적인 결과

-케톤뇨, 요당증가, 다뇨, 다식, 탈수, 오심, 구토, 식욕부진, 호흡시 아세톤 냄새, Kussmaul호흡(깊고 빠른 호흡), 따뜻하고 건조한 피부, 쇼크, coma

-치료 : 수분공급, 인슐린투여, 전해질 공급 등

• 고혈당성 고삼투성 비케톤 혼수(hyperglycemic, hyperomolar, momketoic coma) : 제2형 당뇨병의 급성합병증

-심각한 탈수, 고혈당, 혈액 삼투성 증가, 중추신경계 문제로 갈증인식의 손상, 동반 질환 있음(비케톤성이므로 쿠스말호흡없음)

-수분부족으로 이뇨방해, 세포외액량 감소로 사구체여과율, 포도당 배설 감소

-치료 : 저농도의 수분공급, 인슐린투여는 필요없음

 

 (2) 만성 합병증

• 대혈관변화 : 동맥경화증, 죽상경화증, 관상동맥질환, 고혈압
• 미세혈관변화 : 모세혈관이 굵어지면서 기저막에 손상->당뇨성 신증, 망막증, 백내장
• 신경변화 : 당뇨성 신경증, 말초신경증, 다발성신경증, 자율신경증
• 근위축증, 지질장애, 당뇨병성 족부, 피부감염

7. 치료 및 간호중재

 (1) 식이 : 가장 우선적인 관리

• 체중유지, 비만 줄이면서 규칙적으로 영양 고루 섭취(대개 특별한 음식이나 식이요법 필요 없음)
• 혈당과 혈중 지질농도 조절하기
• 고섬유질 식이

-인슐린 요구량 감소, 콜레스테롤 감소, 공복 시 혈당과 식후 혈당 감소효과

-조기포만감으로 체중감소에도 도움(단, 자연섬유질이 적절)

-섬유질의 양을 점차적으로 증가시키고 수분섭취도 함께 증가시키기

• 알코올은 탄수화물, 단백질, 지방의 공급원은 아니나 대사과정에서 열량을 생산함

->소량의 알콜은 허용되나 알콜은 결과적으로 저혈당을 유발하고 중성지방 수치를 증가시킴

• 대상자의 나이, 성별, 몸무게, 생활양식 고려한 개인병 계획표 작성 필요
• 식품교환표 : 여러 식품군을 몇개의 군으로 나눠 표를 만든것으로 각군에 들어가는 음식을 서로 교환 섭취할 수 있어 쉽고 편하게 변화있는 식사가 가능함

 (2) 투약 : 인슐린

㉮종류

-속효형 : Regular, Semilente

-중간형 : NPH, Lente

-지속형 : PZI, Ultralente

㉯인슐린 투여시 주의할 사항

-인슐린 과민성과 저항성 : 주사부위의 팽진, 조직비후, 위축 등의 국소증상, 전신증상, 아나필라시스 반은

-저혈당증

① 정의 : 혈장 포도당 수치가 50~70mg/dL미만

② 원인 : 음식이나 에너지 소모에 비해 인슐린이나 경구혈당 강하제가 과량일 때 발생

            인슐린 투여받는 환자가 공복시 알코올 섭취했을 때 발생

③ 증상 및 징후 : 창백, 발한, 축축한 피부, 빈맥, 입모, 심계항진, 안절부절, 신경질적임, 냉감, 전신허약, 떨림, 공복감, 두통, 혼돈, 입주위 무감각, 저림, 피로, 언어표현장애, 혼시, 복시, 어지러움, 정서적불안정, 경련

④ 치료 및 중재 

-저혈당으로 쓰러진 경우 속효형 탄수화물 제공 ex)사탕, 초콜렛 등

-의식없을때 50% 포도당 정맥주입

-췌장호르몬(글루카곤)SQ + 재발방지위해 포도당 복합탄수화물, 단백질 투여

• 수면시 저혈당증

-여러종류의 insuline을 복합적으로 사용했을때 유발가능 sx)악몽, 발한, 깬 후 두통

-소모기(somogyi)현상의 한 부분일 수 있음

• 소모기(somogyi) 현상

-저혈당반응과 고혈당 시기가 변화하는 특징적 반응

-원인 : 혈당을 조절하는 초기단계에 발생, 중간 혹은 장기형 인슐린 투여시 인슐린의 효과가 최대에 도달할 때 저혈당 경험 

-병태생리 : 높은 인슐린으로 저혈당 유발

->길항조절 호르몬(글루카곤, 코르티졸, 성장호르몬, 에피네프린)이 분비되어 당질신생 촉진

->혈당 상승

-정상적인 경우 : 인슐린분비가 자극되어 혈당 감소->정상 혈당유지

-당뇨환자의 경우 : 인슐린 분비 비정상->혈당조절 불능, 고혈당 유발

증상 및 징후 : 식은땀, 악몽, 아침에 일어날때 두통, 소변에 당포함, 비교적 정상혈당, 케톤, 체중증가, 식사와 무관한 혈당변화

-치료 : 인슐린 용량감소(인슐린을 투여하면 상태 악화됨)

-일부는 새벽에 발견되어 새벽현상으로 오인되기도 함

• 새벽현상(Dawn phenomena)

-새벽3시까지는 혈당이 정상이다가 그 이후부터 증가함

-제2형 당뇨병에서 주로 나타남(새벽에 분비되는 성장호르몬 때문인것으로 추정됨)

-밤 동안 지속적으로 혈당 상승(cf. 소모기현상 : 저혈당에서 고혈당으로 진행)

-치료 : 인슐린 용량 증가

㉰ 인슐린 투여 방법

• 보관-냉장고에 약 30일간 보관가능(냉동금기)
• 투여시 실내온도로 하며 인슐린이 잘 섞이도록 양 손바닥 사이에서 굴리기
• label에 있는 농도를 체크
• 인슐린을 섞을 경우 중간작용형 혹은 속효성 인슐린에서 저속형 인슐린 순서로(맑은것에서 탁한것으로)
• 주사부위는 각각 매4주 마다 1회 이상 맞지 않도록 인슐린 주사 부위를 회전시켜 투여
• 부위 간 최소4cm 정도 떨어진 자리에 주사
• 보통 45º, 90º각도로 주사(장내에서 비활성화 되므로 구경투여 ㅏ지 않음)
• 주사후 비비지 말고 눌러주기

㉱ 인슐린 요구에 영향 미치는 요인

• 증가 : 외상, 감염, 발열, 정신적 신체적 스트레스
• 감소 : 활동적인 운동

 (3) 혈당 조절 관찰 : 제2형 당뇨병의 경우

• 공복 시 혈당 115mg/dL이하면 이상적(140mg/dL 이상이면 비정상)
• 식후 1~2시간 혈당 140mg/dL 이하면 이상적(200mg/dL이상이면 비정상)
• 당화혈색소 정상범위, 적절한 체중유지하고 건강한 생활을 할때 적절히 조절되고 있다고 봄

 (4) 운동

• 운동의 효과

-인슐린의 신체요구도를 감소, 인슐린 저항 감소

-근육세포의 활성화로 포도당의 흡수 증가, 인슐린의 조직 민감성 증진

-체중감량, 심혈관상태의 개선

• 심한 운동을 피하고 규칙적으로 시행, 활동량에 따라 음식섭취 조절
• 운동하기 1~3시간 전 식사
• 발에 감각이 없는 환자는 달리기와 조깅 피하고 수영과 자전거 타기 선택, 걷기에 좋은 신발 선택
• 증식성 망막증 : valsalva's maneuver와 연관되는 운동이나 두부 충격 피할 것
• 고혈압 : valslava's maneuver와 연관되는 운동이나 몸통과 팔의 강도 높은 운동 피할 것

 (5) 발관리

• 약한 비누와 미온수로 씻고 사이사이 깨끗이 닦는다.
• 부드러운 타월로 두드리듯이 닦고 건조시킨다.
• 순한 로션을 바른다.
• 발톱을 자를 때는 부드럽게 한 후 직선으로 자른다.
• 맨발로 다니지 않고 잘 맞는 신발을 신는다.
• 외부 온도에 장기간 노출되지 않도록 한다.
• 통증을 느끼지 못 할 수 있으므로 궤양, 욕창, 물집, 발적 등을 수시로 관찰한다.
• 처방없이 향균제나 티눈 제거제 등을 사용하지 않는다.
• 하지순환을 방해하는 행위는 피한다.
• 금연

(6) 피부관리

• 피하지방 소실, 글리코겐 감소, 체내단백질 분해

->염증반응과 상처회복 저해, 백혈수 기증저하, 감염에 취약

• 발가락 사이, 유방아래, 겨드랑이, 서혜부 등 특히 주의 관찰

(7) 환자 및 가족교육

적절한 활동량 증가 및 수면량 조절

혈당 및 요당 자가 측정법 교육

급성 고혈당 또는 저혈당의 증상과 대처방법

합병증 예방을 위해 시력, 비뇨기계, 심혈관계 거사가 필요함을 교육

 

(8) 수술 : 췌장이식