심부전(Heart failure)

1.정의

• 심장에서 신체의 대사요구에 따른 혈액량 박출하지 못하는 경우

(1) 수축성 기능부전(Systolic dysfunction)

-심실에서 혈액을 적절하게 박출하지 못하는 경우

-수축력의 저하->심박출량의 저하(ex. 관상동맥질환, 고혈압 등)

(2) 이완성 기능부전(Diastolic dysfunction)

-이완기 동안 심실에 혈액이 적당량 모이지 않을 경우 발생

-부적절한 심실 충만 심박출을 위한 혈액의 양 감소시킴

(ex.체성 고혈압, 관상동맥 질환, 노화에 따른 섬유화, 심근염, 수축성 심낭염 등)

 

2. 원인

(1) 비정상적인 심장 부하 : 전부하, 후부하, 혈압상승

• 전부하(preload)

-이완기말 심실의 혈액량

-과도하게 지속되면 심근 수축력 감소->심부전

-증가 : 승모판막 or 동맥판막 역류, 심방 or 심실의 중격 결손, 정맥 내 수액의 빠른 주입 등

• 후부하(After load)

-폐와 전신으로 혈액을 내보내는데 필요한 심실의 압력

-동맥의 저항 정도

-증가 : 동맥or 폐의 판막 협착, 전신 고혈압, 폐 고혈압 등

 

(2) 심장의 직접적인 손상의 결과

• 염증성 심질환, 심근섬유증, 심실 동맥류

(3) 심실 협착의 결과

->심실이 불완전하게 채워지고 유입되는 혈액량의 감소

• 심장압전, 수축성 심근병변증, 심외막염 등

3. 병태생리

(1) 좌심실부전(Left ventricular failure)

①원인

-고혈압

-허혈성 심질환

-심장판막질환

-심근질환

②좌심실부전->우심실부전 기전

-좌심실부전->수축후 심실내 남는 혈액량 증가->좌심방으로부터 받는 혈액량 감소->폐울혈(->폐수종, 늑막삼출), 폐수종, 호흡기계 증상->우심실부전

(2) 우심실부전(Right ventricular failure)

① 원인

-폐질환으로 인해 발생될 수 있으나, 대개 좌심실부전 후 우심실 부전 발생

② 질병과정

-좌심실부전으로 인해 폐울혈(폐동맥암 증가)->우심실 압력 증가->우심실 부전 증가->정맥 울혈 증가, 정맥 귀환 감소->말초 부종

③ 우심실부전 단독으로 오는 경우

-우심실 심근경색

-만성 폐쇄성 폐질환(COPD)같은 폐질환 있을 때 : 폐울혈 발생

-오른쪽 심외막염

-삼첨판, 폐동맥판 이상 : 우심방 심근에 부담 증가

 

4. 울혈성 심부전 사정

(1) 심장환자 분류

class I	-일상 신체 활동에 불편감이 없는 경우 -일상활동에 제한 없다.
class II	-안정시에 증상 없는 경우 -일상 활동시 피로, 심계항진, 호흡곤란, 흉통 일시적 발생 -일상활동에 약간 제한 받는다
class III	-안정시에 증상 없는 경우 -약간의 활동으로도 피로, 심계항진, 호흡곤란, 흉통 발생 -일상활동에 현저히 제한 받는다
class IV	-안정시에도 피로, 심계항진, 호흡곤란, 흉통 발생 -절대침상안정

(2) 증상

좌심실부전	우심실부전
폐울혈->호흡기계 조절기전 장애	정맥혈 귀환 문제->말초 부종, 정맥 울혈
-호흡곤란 ┌좌심부전의 초기증상 ├체액 축적으로 인한 가스교환 장애로 발생 ├기좌호흡(orthopnea) ├발작성 야간 호흡곤란 └체인-스톡 호흡(무호흡-과호흡 번갈아가며) -기침 ┌체액 축적->폐, 기관지의 자극으로 인해 발생 ├많은 양의 거품 섞인 객담 수반 (객담에 혈액 섞여 있기도 함) └청진상 악설음(crackle sound) -뇌 저산소증 : 뇌혈류 감소 -경정맥 팽창 -신장의 변화 : 신장 혈류 감소	-정맥계 울혈-> 간비대, 우상복부 압통,비대 -정맥혈 정체->문맥압 상승, 복강내 혈과으로부터 혈액의 유출(복수) -말초 부종 : 요흔성 부종(pitting edema), 압통은 없음 -손톱의 청색증 : 저산소혈증 반영

5. 심장의 보상기전 : 교감신경계, 신장, 심실확대와 심근비대

(1) 교감신경계

-심박동수 증가 : 빈맥->심박출량 증가

-심장 수축력 증가시킴 : 순환상태 개선

-동맥, 정맥의 수축

┌동맥의 수축 : 피부의 혈관을 보다 중요한(뇌, 심장, 신장)혈관으로 혈액의 재분배->주요기관의 관류 증진

└정맥의 수축

• 심장으로 돌아오는 정맥귀한 증가
• starling법칙에 의해 더 많은 양의 혈류를 펌프하도록 함

(2) 신장의 수분보유

-만성 심부전시 가장 중요한 보상기전

-심장 귀환혈류량을 증가시킴->starling법칙에 의해 심장의 펌프 능력을 증가

-심박출량 감소의 임상적 증상 : 30ml 미만의 소변량, 요 삼투질 농도의 상승

(3) 심실확대와 심근비대

-심실확대 : 심장 귀환혈액량 증가->심근 섬유길이 증가, 심실 용적 증대

-심근비대 : 심근섬유 직경 굵어지고 심장벽 두꺼워지는 상태=>생리적 산계에 도달하면 더 이상 기능을 하지 못하고 대상부전을 야기시킴(심근이 일정 길이 이상 늘어나면 심근수축력은 더 이상 증가하지 못하고 늘어난 길이로 인해 산소요구량 증가->저산소증, 심박출량 감소 나타남)

 

6. 항상성 보상기전

-심장의 보상기전이 신체 대사요구에 부응할 수 없을 때 작동

(1) 혈관계

-순환혈량 감소->혈관수축->교감신경계 자극->norepinephrine방출->순환을 개선

(2) 간

-정상적으로 간에서 알도스테론, 항이뇨호르몬 대사 but 간 울혈 시->알도스테론, 항이뇨호르몬을 대사 능력 감소->심한 심부전 초래

(3) 신장

 

7. 진단

(1) 흉부 X-ray

(2) EKG

-심부전 여부를 판단하는 데에는 도움이 안된다

-다른 심질환, 치료제 부작용 진단

(3) Echocardiogram

-심부전 진단에 큰 도움 : 심장크기, 심실기능, 판막기능, 심박출량

-Ejection Fraction, EF

┌심실 이완기 후 혈액량 중 1회 박출량으로 내보내는 혈액량 비율

├정상:55~75%

└심근 수축력 지표

 

8. 치료

-원칙

┌심실 박출량 증진(심근의 수축력 강화)

└심근의 부하감소(전부하 감소-혈량저하, 후부하 감소-저항력 감소)

(1) 심실 박출량 증가

• Digitalis 투여 : 심근수축 강화

① 목적

-심실수축 능력증가

-심장 활동량 증가

-심박동수, 전도속도 저하 : 빈맥으로 인한 울혈성 심부전에 유용

-심실 이완->심실내 혈액귀환량을 높임

② 간호 : Digitalis 독성 sign사정

-증상:오심, 구토, 설사, 복통, 부정맥, 기면, 시력장애

-투여 전 1분동안 심첨맥박 측정 : 빠르거나 60회/분 이하이면 의사에게 보고

-부하용량(loading dose), 디지털라이징 : 짧은 시간에 많은 용량 투여(치료효과 볼 수 있는 용량으로 만들기 위해 처음 투약시 어느정도 농도 맞출 수 있게 투여되는 양) disitalis는 축적되고 천천히 배설되므로->적합한 치료 용량에서 매일 유지용량으로 투여

-맥박수 매일 관찰하도록 : 서맥주의

-K+제제 섭취 or 투약

┌저칼륨혈증은 digitalis의 중독증상 가중시킴

└울혈성 심부전 치료위해 사용하는 대부분의 이뇨제는 염분, 수분, 칼륨 상실 유발->칼륨 보유 이뇨제 사용하기, 이뇨제와 칼륨제제는 다른 시각에 투약하기

• 심근의 부하 감소

(1) 전부하 감소

①이뇨제 투여

-digitalis요법이나 나트륨의 제한으로 심부전 교정할 수 없을 때 사용

-울혈성 심부전 : 신장의 병리적 변화->sodium, 수분재흡수->말초부종, 폐울혈, 심실비대

-신장에서 sodium,수분배설->순환혈액량 감소->전부하 감소->폐울혈 감소

-신혈류 증가시키므로 신기능 손상시의 심부전 치료에 효과적

-부작용

┌저칼륨혈증(Hypokalemia) : 정상범위(3.5~5.4mg), aldacton (칼륨은 배설하지 않는 이뇨제)

└저혈량증, 저혈압

② 수분, sodium섭취 제한

-구갈이 심하면 얼음조각, 얼음과자 제공

-매일 몸무게 측정

-섭취량, 배설량 사정

-저염식이

③ 직립자세

-호흡곤란 감소

④ 정맥절개(phlebotomy)로 순환혈액량 감소

-말초 정맥에서 250~500cc의 혈액 제거

(2) 후부하 감소

-혈관확장제 : 심박출에 대한 저항력 감소

(3) 스트레스

-휴식 : 산소요구도 낮춤

-진정제 사용

 

9. 간호

(1) 합병증 간호

① 부동

-자가간호 감소

-피부간호 : 부종 있는 피부-영양 불량으로 손상받기 쉬움

-욕창

② 급성 폐부종(Acute pulmonary edema)

-좌심실부전에 의해 일어나며 즉각 치료

-증상

┌심한 호흡곤란, 기좌호흡

├창맥

├빈맥

└많은 양의 혈액섞인 가래 배출

(2) 일반적 간호

① 체위 : hign-Fowle's position

②산소

-8~10L/분, nasal cannula or 부분적 재호흡 마스크로 주입

-호흡곤란, 피로감소

-치료효과 사정위해 간헐적으로 ABGA사정

③ 순환 지혈대(Rotating tourniquet)

-지혈대를 이용하여 사지 중 3곳을 정맥만 압박할 정도로 묶어 놓는것

-시계반대 방향으로 돌아가며 묶는다:700cc 정맥혈 가두어 심장으로 가는 혈액량 감소

-주의점

┌한번에 45분 이상 묶지 않는다.

├피부, 말초혈관순환 관찰

└한번에 한쪽씩 풀어 갑자기 심장으로 피가 몰리는 것 방지

④안정 : 조직의 산소 요구량 감소->심장의 부담 감소

불안감소 : 불안은 호흡곤란을 증가시킴

⑤영양증진

-부드러운 저칼로리, 저섬유, 비타민 함유 식이 제공

-식욕부진 : 위장관 부족, 호흡곤란, 피로, 약물의 효과 등으로 나타남

-소량씩 자주 제공:환자부담 감소(위장계 필요한 혈액량 감소, 심부담 감소)

⑥배설증진

-Valsalva maneuver

┌흉곽 내 압력증가로 심장에 되돌아오는 정맥혈류량 감소

└힘을 준 후 압력이 감소되면 정맥귀한 혈액이 심부담을 증가시킴

-변 완화제, 설사약, 필요시 관장